23 oct. 2018

Cas patient

5 commentaires
23 oct. 2018

Bonjour,

 

Je voulais partager avec vous une réflexion générale et un cas patient proche de profils qu'on voit souvent en consultation diététique.

 

Sur le e-learning, je n'en suis encore qu'à la défusion. J'essaie d'appliquer les techniques d'entretien (en plus de celles apprises en ETP) à savoir faire émerger ce qui est de l'ordre des pensées, les conséquences CT, MT... mais souvent je me dis "OK mais qu'est ce que mon patient en fait maintenant ?" Je me demande quel est le processus qui va amener la personne à aller faire les changements tant souhaités. En consult, on ressent parfois dans le regard des patients une espèce de révélation quand ils ont fait le lien entre certaines émotions et leurs comportements alimentaires. Mais à la consultation suivante, ils ont l'impression de "rechute", de ne pas pouvoir résister à leur pulsion. Ca entraîne de la tristesse et j'entends souvent la phrase que tu as citée Florian "une fois que j ai commencé à faire n importe quoi, de toute façon, je continue à engouffrer "de la merde" (citation). Foutu pour foutu !"

 

Mon cas patiente : jeune femme qui se qualifie elle-même de boulimique. En état d obésité modérée. Hypertrigly.++ Crises d'hyperphagies (la nuit aussi). Passe de périodes de diet (menus hyper équilibrés voire hypocaloriques) à des phases d'hyperphagies (produits très riches)

Je l'ai reçue pour la 1ère fois hier. Elle me parle de son histoire avec la nourriture. Je lui suggère une prise en charge psy en plus de mes consult (--> freins). Elle sort très contente de la séance car il y a eu des prises de conscience, la découverte de la dégustation en pleine conscience (une révélation selon elle), elle craignait de ressortir avec un régime restrictif et a été soulagée de sortir de mon cabinet avec des suggestions sans diktats . Aujourd'hui je reçois ce mail :

"Je suis triste franchement J'ai trop faim jai craquer pour une bonne pizza alors que j'avais déjà manger mon repas de ce soir qui ne ma pas suffi mais sa ma fais du bien mon ventre gargouille...

J'aurais pas du demain je me reprend en main de temps en temps je serais obliger de craquer ou ça va être trop dure."

 

Je compte lui proposer une orientation vers un centre qui permet le diagnostic des TCA lors de la prochaine consultation mais je ne sais pas si elle est prête à faire cette démarche. Donc en attendant, je vais continuer de l'aider à avancer..

 

Si vous avez des témoignages, des retours à me faire tant sur l'aspect théorique que pratique, je vous lirai avec attention.

Bonne journée

 

 

je t'apporte des éléments de réponse

 

 

"Je suis triste franchement J'ai trop faim jai craquer pour une bonne pizza alors que j'avais déjà manger mon repas de ce soir qui ne ma pas suffi mais sa ma fais du bien mon ventre gargouille...

J'aurais pas du demain je me reprend en main de temps en temps je serais obliger de craquer ou ça va être trop dure."

 

en gros si on conceptualise ce cas,

 

contexte : la patiente a faim car elle a mangé trop léger

comportement : elle mange une pizza

 

mais on peut émettre l'hypothèse qu'elle est contrôlée par +r types de règles (ce sont des hypothèses à vérifier):

- des règles qui l'ont contrôlé et qui ont fait qu'elle n'a pas mangé à sa faim

- des règles qui lui interdise de manger des aliments plaisant comme de la pizza ("j'aurai pas du")

- des règles qui lui disent que si on craque on doit se contrôler (je me reprends en main demain)...

- et peut-être des règles qui parlent du poids...

 

globalement ces règles créent une rigidité de sa prise alimentaire et un sentiment d'impuissance. On appelle cela une boucle coincée: j'essaie de contrôler - échec du contrôle - baisse de l'estime personnelle - tentative de compensation (essayer d'avoir de la volonté) et/ou sentiment d'impuissance

 

il faudrait l'amener à prendre conscience de ces mécanismes. L'amener a observer des alternatives comportementales du type: - s'autoriser à manger des aliments satisfaisants - manger des repas jusqu'à satiété globale

 

Puis de regarder si ces alternatives correspondent à ce que la patiente aimerait faire si elle n'était pas dans l'excès de pression.

 

et bien sur observer tout ce que le mental fait pour l'éloigner de ces alternatives. La défusion cognitive permet de prendre une distance avec le langage et est fort utile si l'on voit une alternative aux comportements problématiques. ex: je perçois la pensée "si je mange de la pizza je grossis" et j'observe que cette pensée pourrait m'amener à me priver et j'observe également que j'ai malgré tout le choix de me respecter en mangeant de la pizza. Je perçois qu'un des deux choix donnera de meilleures conséquences que l'autre et cela qui favorise mon choix. autre exemple hors alimentation:

 

contexte je suis fatigué et je rentre chez moi, les enfants n'ont pas rangé leur chambre "j'ai la pensée qu'il ne m'écoute jamais et qu'ils font tout pour m'agacer...et qu'avec eux c est toujours pareil", j'observe que cela pourrait me faire crier et devenir dur. J'observe aussi que je peux choisir d'aborder cela avec calme et compréhension. J'ai conscience des conséquences du comportement automatique (tension interne, tension relationnelle...) et j'ai aussi conscience des csqce du 2d comportement (cohérence avec mes valeurs, conséquences relationnelles positives...). Défusionner, est le pas de côté qui va me permettre de sortir de mon comportement problématique automatique pour choisir un comportement plus adapté.

est-ce clair pour toi?

 

 

25 oct. 2018

Merci pour ton retour Florian. Il me semble que "défusionner" de ses pensées en dehors du contexte problématique peut être assez 'facile' (par ex. dans le cabinet de son diet un patient peut prendre du recul par rapport à ses pensées et jauger des différentes alternatives qui s'offre à lui/elle lorsqu'il est en situation de manger. On voit d'ailleurs des patients très contents d'être arrivés seuls à trouver leurs solutions. ils trouvent ça tout à fait logique et "facile à appliquer dans la vie') mais au moment où la pizza est sous les yeux, où les pensées se bousculent dans la tête... le recul est moins évident à prendre. Les pulsions semblent toujours plus fortes que les raisonnements dans la conduite des comportements.

 

A la fois, j'imagine que si ce processus de défusion a été 'travaillé' en amont, le patient arrive plus naturellement à changer ses comportements dans les situations problématiques (plasticité cérébrale)...

 

 

Au départ on l'entraine à posteriori, notamment au cabinet avec la patiente. puis tu invites la patiente à observer son fonctionnement à posteriori.

 

ex: "au départ vous allez être embarqué dans tout ce blabla et tout ces automatismes... et c'est normal que vous continuiez à vous faire embarquer... on ne change pas en 1 jour, c'est un apprentissage... je vous invieterai juste à observer à posteriori ce qui s'est passé. Si vous étiez contrôlé par un excès de pression ou par des règles un peu dure ..."

 

puis progressivement on apprend à être de plus en plus dans le moment présent, à observer en tant réel nos conduites.

 

Impossible d'accompagner un patient sans travailler en parallèle sur soi.

 

je t'invite à faire ce travail sur toi

 

- Repère dans ton répertoire un comportement problématique : m'agacer, râler, fumer, rester en retrait... - observe les règles/pensées qui pouvaient précédées et/ou suivre le comportement - observe les conséquences de faire ce comportement - conscientise ce que tu préférerais faire de plus adapté dans ce contexte

 

La défusion est l'un des processus, il y en a 5 autres à travailler en parallèle. :)

 

Je ne pense pas que c'est lorsque la pizza est sous les yeux que la fusion est la plus forte, c'est certainement quand elle s'oriente vers un repas peu satisfaisant et pas suffisamment copieux qu'elle rentre en lutte. Que serait-il passé si elle avait directement choisie la pizza? qu'elles sont les pensées qui l'ont empêché de faire ce choix initial? certainement une fusion avec des pensées de contrôle. si j'étais à ta place je l'inviterai à bosser sur 3 types de pensées: - les pensées qui mettent la pression sur la nourriture "tu peux", "tu peux pas", "c'est bien/mal", "la pizza est trop riche..." - les pensées de résignation "maintenant que la pizza est commencé autant la finir" - les pensées d'auto-dénigration "je n'ai pas de volonté". Tu peux aussi l'amener à observer quand ces 3 types de pensées l'empêchent d'être à l'écoute de ses sensations corporelles

 

belle soirée

26 oct. 2018

Bonjour Florian,

Merci beaucoup d'avoir pris le temps de faire une réponse si complète. Je vais avancer avec cette patiente (et en appliquant aussi ces techniques à moi-même ;) et vous donnerai des nouvelles...

 

A bientôt.

 

Bonne fin de semaine à tous

Derniers posts
  • Je suis une patiente depuis 2 ans qui est dans un contrôle extrême, elle est aussi suivi par son psy pour ça. Et ce matin j'ai enfin réussi à mettre en place l'échelle de contrôle. Ce n'est pas encore parfait, j'ai du expliquer plusieurs fois de plusieurs manières différentes pour qu'elle comprenne et parfois lui souffler des réponses possible mais je pense avoir réussi à faire un petit déclic. Son action pour descendre de son niveau à un niveau souhaite c'est de prendre une collation. Compliqué pour une femme qui se pèse tous les matins, pèse tous ses aliments, compte les calories. Je ne désespère pas, on va arriver à descendre son niveau de contrôle. Ce poste pour dire que je suis contente de pouvoir aider plus concrètement cette patiente.
  • Bonjour Florian, Dans le e-learning à propos des compulsions, il est mentionné qu'il y aura une liste de mots en annexe pour qualifier les ressentis. Je ne l'ai pas trouvé.
  • je viens de travailler les modules de janvier, et février. Merci pour ces cours. Les fréquences sont donc plutot aversives. Et du coup, le plan alimentaire aussi j'imagine. Donc, si je comprends bien, il n'est pas opportun de donner ni de plan, ni de quantité, ni de fréquence au patient. Sauf, si c'est important pour lui et qu'il vient pour cela me semble t il! Mais alors, face à un patient dans l'hypercontrole et qui attend que tu le valides dans son contrôle voire que tu en rajoutes, alors, finalement, est-il possible d'utiliser cette approche, dans le sens, est ce que cela peut lui permettre de mettre de la flexibilité? J'ai été confronté à quelques reprises à des patientes qui étaient dans cette situation d'hyper contrôle. Elles étaient très fières et attendaient que je les valide. Qd j'ai commencé (certainement maladroitement ... je débute ...) à les amener à réfléchir sur le sens que ces comportements avaient pour elles, sur l'observation des csqt ... j'ai vu un gros point d'interrogation au dessus de leur tête. Une patiente continue à venir me voir tous les mois ... et je sais plus quoi faire. Elle m'apporte même ses livres de coachs sportifs pour que je lui donne mon avis ... Mais elle n'avance pas dans son contrôle, cherche toujours a perdre du poids, fait du sport à outrance pour maigrir ... (et cela ne fonctionne pas). J'ai essayé de lui faire prendre conscience de cet état de fait, et que ce qu'elle a mis en place ne fonctionne pas. Mais ... elle tourne en boucle et reste sur son fonctionnement (elle a des yeux tout rond et tout hermétique ... elle semble hypnotisé par ce qu'elle pense). Je me demande pourquoi elle vient me voir. Je ne sais pas comment l'aider finalement.

© 2019 Florian SAFFER

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